누구나 한번 쯤 미국의 살인적인 의료비에 대해서는 들어본 적이 있을 것 같습니다. 그 때문에 우리나라의 의료보험제도를 찬양하는 분들도 많구요. 드라마 같은 것을 봐도 미국에서는 아파도 참고 병원에 안 가려고 하는 장면도 볼 수 있습니다. 이번 글에서는 미국의 의료보험제도, 건강보험제도에 대해 자세히 알려 드리겠습니다.
1. 미국 건강보험제도
미국에서는 크게 6개의 보험코드를 관리합니다. 대부분은 의료서비스 하나하나에 가격을 별도로 책정하는 행위별 수가제를 사용하고 있습니다. 그러나 입원환자에 대해서는 평균 가격을 설정해 지급하는 포괄수가제를 적용하고 있습니다. 포괄수가제에서는 병원이 비용 절감을 하면 더 이익을 낼 수 있고 비용이 초과발생하면 더 손해를 볼 수도 있습니다. 참고로 우리나라의 건강 보험제도도 대부분 행위별 수가제입니다.
미국의 건강보험 시장은 공보험, 민간보험, 그리고 기업이 임직원에게 제공하는 기업 자체 보험 시장으로 구분됩니다. 공보험은 크게 메디케어 프로그램과 메디케이드 프로그램으로 구분됩니다. 메디케어 프로그램은 65세 이상 은퇴자와 특정장애, 신장질환 환자를 대상으로 하고, 메디케이드 프로그램은 65세 미만 저소득층과 장애인을 대상으로 합니다. 공보험은 사회적 약자와 고령층에 국한되기 때문에 민간보험이 매우 중요합니다.
기업은 직원의 건강보험을 공제회 형태인 자체 보험으로 운영하거나 민간보험사에 위탁하고, 직원 보험료의 70% 이상을 부담합니다.
2. 미국 의료보험 제도 - 디덕터블
디덕터블이란 보험사가 의료비용을 부담하기 시작하는 기준금액입니다. 의료비용이 이 금액을 넘어서기 전까지는 보험가입자가 자비로 의료비용을 부담해야 합니다. 미국에서 건강보험료는 디덕터블, 고객지출한도, 자기부담금을 어떻게 설정하느냐에 따라 크게 차이가 납니다.
보험사는 초기에 설정한 자기부담금을 제외한 금액을 보험금으로 지급합니다. 그러다가 총의료비용이 초기에 설정한 고객지출한도 금액을 초과하면 그때부터는 자기 부담금은 없어지고 보험사가 모든 의료비용을 부담합니다.
한편 디덕터블 금액은 연 단위로 초기화됩니다. 디덕터블 금액을 넘긴 순간부터 보험사가 보험금을 지급하다 보니 디덕터블을 채우지 못한 사람들은 이를 채우기 위해 병원을 찾기 시작합니다.
예를 들어 내가 디덕터블 100만 원, 고객지출한도를 1000만 원, 자기부담금은 30%의 조건으로 건강보험에 가입했다고 가정해 보겠습니다. 보험사는 의료비용이 100만 원이 될 때까지는 보험금을 지급하지 않습니다. 그러다가 100만 원이 넘어갈 때부터 보험사는 의료비용의 70%를 부담합니다. 총 의료비용이 1000만 원을 넘어가면 그때부터 보험사가 모든 의료비용을 부담합니다.
3. 미국 의료보험 - 민간보험
미국의 민간보험상품은 크게 4개 유형이 있습니다. 바로 종합건강관리기구, 특약의료기구, 포인트오브서비스, 인뎀니티가 그것입니다. 종합건강관리기구(HMO)는 네트워크 산하 병원들의 의료서비스에만 보험금을 지급합니다. 반드시 주치의를 선정해야 합니다. 특약의료기구(PPO)는 종합건강관리기구보다 자유로운 방식으로 네트워크가 아닌 병원에서도 진료할 수 있으며 주치의를 선정할 필요도 없습니다. 대신 보험료가 비쌉니다.
포인트오브서비스(POS)는 종합건강관리기구와 특약의료기구의 혼합 방식으로 네트워크 병원 외 병원에서도 진료할 수 있습니다. 하지만 주치의를 선정해야 합니다. 마지막으로 인뎀니티(Indemnity)는 국내 실손보험과 비솟해서 어디서나 진료를 받을 수 있습니다. 대신 가격이 제일 비쌉니다.
4. 미국 의료보험 - 공보험
공보험 중 하나인 메디케어는 크게 네 파트로 구성됩니다. 파트 a는 입원치료, 파트 b는 외래진료, 파트 c는 메디케어 어드밴티지로 a와 b를 모두 포함하고 d의 일부로 구성됩니다. 한편 파트 d는 전문 의약품입니다.
파트 a와 b는 오리지널 메디케어라고 부르며 필수로 가입해야 합니다. 파트 c와 d는 오리지널 메디케어를 모두 가입해야만 선택적으로 가입할 수 있고 민간보험사에 위탁운영을 합니다. 오리지널 메디케어에서는 20%의 자기부담금이 발생합니다.
한편 메디케어 어드밴티지는 혜택과 보장 범위가 넓고 일정 금액 이상의 의료비용이 발생하면 자기부담금이 없습니다.
특이하게도 메디케어 어드밴티지는 행위별 수가제가 아니라 인두제를 활용하고 있습니다. 가입자 수에 따라 연방정부가 민간보험사에 돈을 지급하고 그 금액에서 남으면 민간보험사가 수익으로 인식하고 손해를 보면 알아서 메워야 하는 구조입니다.
이번 글에서는 미국의 의료보험제도, 건강보험제도에 대해 자세히 알아 보았습니다. 많은 도움이 되셨길 바라며 이만 줄이겠습니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
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