암보험 진단비 분쟁 자세히 알려드립니다.

이번 글에서는 암보험 진단비와 관련된 분쟁을 알아 보도록 하겠습니다. 보험금 지급은 예민한 문제고 분쟁이 자주 있는 분야이기 때문에 하나 하나 알아 보도록 하겠습니다.

 

 

폐암과 폐의 제자리암 분쟁이 있습니다. 진단서에는 질병분류번호가 C34로 되어 있지만, 보험회사가 현장 심사를 통해서 제자리암으로 판단해서 과소 지급하는 경우가 있습니다. 조직검사 결과 Adenocarcinoma in situ라는 내용이 확인되면 손해사정사의 도움을 받아서 일반암으로 청구가 가능한지를 검토해 보셔야 합니다.

 

갑상선결절과 갑상선암 문제도 있습니다. 갑상선결절은 양성과 악성으로 나뉘어 집니다. 갑상선결절 중 약 5~10%는 악성결절인데 그 진단을 위해서 초음파검사, 미세침 흡인세포검사 등을 시행합니다. 그결과 결절의 모양이 이상하거나, 결절의 크기가 이상하다, 또는 결절의 위치가 이상하다는 소견이 있으면 상급병원에 가서 세침검사를 하라는 진료의뢰서를 발급받게 됩니다.

 

 

갑상선세침검사 결과 여포종양으로 의심될 수 있습니다. 갑상선 세침검사는 1~6단계로 나누어 악성여부를 확인합니다. 이를 베데스다 시스템이라고 합니다. 2021년 개정 이후 비침습 갑상선소포종양 NIFTP D44는 경계성종양입니다. 하지만 2000년 초반에 암보험에 가입하신 분들은 비침습 갑상선소포종양 NIFTP D44을 경계성종양이 아닌 일반암으로 청구할 수 있습니다.

 

 

보험에서는 암은 원발부위를 기준으로 분류한다는 것이 현재의 방침입니다. 2011년 4월 이후부터는 갑상선암이 림프절로 전이되었음에도 일반암으로 지급하지 않고 소액암으로 지급합니다.

 

2007년 3월 31일 이전에 암보험 가입자는 갑상선암 또는 갑상선 림프전이암에 상관없이 일반암 진단비를 수령할 수 있습니다. 2007년 4월부터 2011년 3월 이전 가입자는 갑상선암은 소액암으로 진단비를 수령할 수 있습니다. 갑상선림프전이암은 일반암으로 진단비를 수령할 수 있습니다.

 

 

2011년 이후 가입자는 갑상선암, 갑상선림프전이암 모두 소액암으로 진단비를 수령할 수 있습니다. 암보험은 피보험자가 보험기간 중 암 보장 개시일 이후에 암으로 진단되었을 때 암 진단급여금, 암 치료비 등을 보장하는 보험입니다.

 

갑상선암 C73과 림프절전이암 C77은 각각 별개로 본다는 판례가 있어서 갑상선암 C73과 일반암 C77에 대해 보험금을 각각 지급하라고 법원은 판결했습니다.